یافته های کلیدی در مطالعه بر روی یادگیری از حوادث – موانع رایج و نحوه حل آن ها

کاری که ما انجام دادیم مطالعه ای بر روی بیش از ۲۴۰ شرکت در هلند بود که در آن از آنها پرسیدیم: نقاط قوت و ضعف در نحوه یادگیری از حوادث چیست؟ ما یک مدل ساختیم که با گزارش حوادث به منظور تجزیه و تحلیل آنها، ارائه توصیه‌ها، اجرای توصیه‌ها و اندازه‌گیری تأثیر مداخلات شروع شد.

پروفسور، دکتر Jop Groeneweg متخصص حوزه مدیریت ریسک و عوامل انسانی، استاددانشگاه TUDelft هلند مطالعه ای در مورد اینکه چگونه می توانیم از حوادث درس بگیریم تا مدیریت ریسک خود را بهبود ببخشیم، انجام داده است. در ادامه یافته های این مطالعه ارائه می­گردد. مطالعه این مقاله نکات مهم در یادگیری از حوادث را به شما ارائه خواهد نمود.

پروفسور Jop Groeneweg در طی یک مصاحبه، نکات اصلی آن مطالعه را برجسته می کند:

۱- بیشتر افراد فکر می کنند که درس گرفتن از حوادث فقط مسئله ارائه یک گزارش است.

بیشتر افراد فکر می‌کنند که درس گرفتن از حوادث فقط یک مسئله گزارش‌دهی است، اما ما دهه‌ها پیش از آن مرحله عبور کرده‌ایم، بنابراین در بیشتر سازمان‌ها این مسأله به خوبی تثبیت شده بود.

۲ـ اکثر افراد هنگام تحلیل حوادث رویکرد ابزاری دارند.

وقتی نوبت به تجزیه و تحلیل می­رسد، همه چیز کمی مبهم می­شود. رویکرد اکثر افراد خرید ابزار دیگری است. البته، شما به ابزاری نیاز دارید تا دلایل زمینه‌ای را آشکار کند، اما اگر ابزار عالی را به محققین ضعیف بدهید، کارساز نخواهد بود. “احمق با ابزار هنوز هم احمق است.” ما همچنین کمبودهایی پیدا کردیم، جایی که افراد فقط گفتند: خوب، ما ابزار مناسبی داریم، اما لزوما از آن حداکثر استفاده را نمی‌کنیم.

۳ـ بیشتر افراد توصیه های زیادی ارائه می کنند.

بعد از مرحله تجزیه و تحلیل، اوضاع واقعاً شروع به نزول می­کند. آنچه می بینید این است که سازمان تحقیقی را انجام می دهد که منجر به لیست توصیه ها می­شود. اما با این لیست، چند مشکل وجود دارد: یکی این است که شما ۲۰۰ توصیه می کنید، و ۱۰ حادثه دارید، بنابراین ۲۰۰۰ توصیه خواهید داشت، و بعد از یک سال، ۲۰.۰۰۰۰ توصیه خواهید داشت،  و این یعنی به طور موثری هیچ توصیه ای ندارند یکی از کارهایی که می توانید انجام دهید این است که آن اقدامات را اولویت بندی کنید. اما به نظر می رسد که افراد در سازمان ها از اولویت بندی اقدامات پس از یک حادثه می ترسندو این نکته سختی است.

۴ـ بیشتر سازمان ها توصیه ها را اجرا نمی کنند.

گام بعدی این است که شما باید آنچه را که توصیه کرده­اید اجرا کنید و این به میزان بسیار کمی اتفاق می افتد. بیشتر انرژی صرف این می­شود که مطمئن شویم آن توصیه ها را داریم و سپس انرژی تمام می­شود. شما زمان زیادی را در بخش تحقیق صرف کرده­اید، زمان زیادی را در قسمت پایانی صرف کرده­اید، و سپس باید کاری انجام دهید. بنابراین، کاری که شما انجام می­دهید این است که برنامه­ریزی کنید و آن برنامه همان چیزی است که به رهبر سازمان ارائه می­کنید، و رهبران سازمان می­گویند: بله عالی، بیایید انجامش دهیم. اما پس از آن باید آن را انجام دهید و این یک مانع بزرگ است.

۵- بیشتر سازمان ها از تأثیر مداخلات خود اطلاعی ندارند.

اما آخرین مانع، از منظر یادگیری، و مهمترین مانع این است که از خود بپرسید: آیا مداخلات تأثیر مثبتی دارند؟ مرحله­ای که به کلی رد می­شود. اکثر شرکت ها تحقیق می­کنند، نظارت می­کنند، اما به ندرت تاثیر را ارزیابی می کنند. این منجر به موقعیت جالبی می شود که در آن بیشتر سازمان­ها واقعاً تأثیر مداخلات خود را نمی­دانند. آنها به این نتیجه رسیده‌اند که افراد نیاز به آموزش بیشتری دارند، افراد را به دوره آموزشی فرستادند، تعداد افرادی که در این دوره شرکت کرده‌اند را اندازه‌گیری می‌کنند، اما هرگز از خود نمی‌پرسند: آیا این فرد اکنون متفاوت عمل می‌کند؟ آیا تاثیری دارد؟ از دیدگاه یادگیری، خبر بسیار بدی است. ما کتابخانه ای از مداخلات مؤثر نمی سازیم.

بخشی از مسئله و بخشی از راه حل

در دنیای ایده آل، وقتی حادثه­ای داشتید، آن را تجزیه و تحلیل می­کنید، اقدامی انجام می­دهید (مدیریت ریسک) و بعد از آن دیگر همان حادثه نباید تکرار شود یا حداقل باید تعداد دفعات آن کاهش یابد. اما ما آن را در واقعیت نمی­بینیم. بخشی از مسئله این است که افرادی که مسئولیت بخش اول فرآیند را بر عهده دارند، لزوماً مسئول بخش آخر فرآیند نیستند. من به شدت طرفدار مشارکت افرادی هستم که در نهایت مسئول اجرا هستند. همچنین، آنها را در مراحل اولیه تحقیقات مشارکت دهید. اگر تحلیل ریسک انجام می‌دهید، مطمئن شوید که افرادی که واقعاً باید کارهایی را انجام دهند نیز در مرحله “چه کاری انجام دهیم” درگیر هستند