در عوض، میتوانیم از روشهای تحلیل حادثه مبتنی بر مانع مانند Tripod Beta، تحلیل شکست مانع (Barrier Failure Analysis) یا BSCAT استفاده کنیم. من در این پست از تجزیه و تحلیل شکست موانع استفاده خواهم کرد. اگر نمی دانید این چیست، به عکس موجود در این پست نگاه کنید. چرا این روش بهتر است؟ خوب، در اینجا ۵ دلیل وجود دارد که چرا فکر می کنم تجزیه و تحلیل خرابی های مانع بهتر از ۵-چرا است.
۱- موانع توجه شما را متمرکز می کنند.
در نمودار ۵-why، همه چیز یا یک رویداد یا یک علت اصلی است. اگر حادثه بزرگ باشد، میتواند منجر به حجم زیادی از اطلاعات بدون تفاوت بین رویدادهای مهم و پشتیبانی کننده شود. در تجزیه و تحلیل شکست موانع، رویدادها داربستی هستند که به ما امکان می دهد موانع را شناسایی کنیم. موانع همان چیزی است که سازمان باید آنها را در محل مناسب داشته باشد و تمرکز ما باید روی آن باشد. در طول تحقیق، این تمرکز برای صرف منابع در جای مناسب مفید است. پس از تکمیل تحقیقات، این تمرکز همچنین برای برقراری ارتباط موثرتر با افرادی که بخشی از تیم تحقیق نیستند مفید است.
۲- توالی بصری واضحی از رویدادها وجود دارد.
نمودار ۵-چرا در یک جهت جریان دارد. هم توالی وقایع و هم عوامل مؤثر همه از چپ به راست نمایش داده می شوند. نمودارهای شکست مانع در دو جهت جریان دارند. رویدادها و موانع به صورت افقی مدلسازی میشوند و علل شکست مانع، عمودی هستند. این امر تمایز بین توالی مستقیم رویدادها در حادثه و عوامل زمینه ساز را آسان تر می کند.
این منحصر به نمودارهای شکست مانع نیست. به عنوان مثال، نمودار عوامل سببی (causal factors)نیز در دو جهت جریان دارد.
۳ – متوقف کردن تجزیه و تحلیل خیلی زود دشوارتر است
۵-چرا راهنمایی کمی به جز پرسیدن دلیل و پایان دادن به یک علت اصلی ارائه می دهد. این می تواند به علل ریشه ای منجر شود که علل ریشه ای مفید نیستند. تجزیه و تحلیل می تواند خیلی زود متوقف شود (مثلاً “علائم هشدار وجود نداشتند”، بدون اینکه چرا آنها غایب بودند) یا در واقع خیلی فراتر رود (همه چیز “فرهنگ ایمنی ضعیف” بود). در تحلیل شکست مانع، با دادن هدف خاصی به هر سطح در مسیر علیت، این مشکل کاهش می یابد. شما ابتدا علت فوری، سپس زمینه ای را که در آن علت فوری می تواند اتفاق بیفتد، و در نهایت علت زمینه ای سطح سیستم را توصیف می کنید. در ۵-چرا، ۵ سطح معنایی ندارند (به جز سطح آخر)، که هدایت تحلیل خود را در جهت درست برای افراد دشوارتر می کند.
۴- توصیه ها می توانند بر مداخلات فوری و بلند مدت تمرکز کنند
دو مکان منطقی در تجزیه و تحلیل شکست مانع وجود دارد که در آن می توان توصیه هایی ارائه کرد. در مورد مانع برای اقدامات اصلاحی فوری تر، و در مورد علت زمینه ای برای یک مداخله سیستماتیک طولانی مدت تر. هر دو مفید هستند زیرا ابتدا میتوانیم در کوتاهمدت با خیال راحت راهاندازی کنیم و سپس از بروز مجدد در درازمدت جلوگیری کنیم. توصیه های ۵-چرا معمولاً به طور انحصاری بر علل ریشه ای و در نتیجه فقط بر بلندمدت تمرکز می کنند.
۵ – اتصال به ارزیابی های ریسک موجود آسان تر است
هر روش ارزیابی ریسکی که استفاده می کنید قبلاً دارای مفهوم موانع (اقدامات کنترلی، IPLها، حفاظت ها یا موارد مشابه) است. عجیب است که برای تجزیه و تحلیل حوادث و ارزیابی ریسک روشهای متفاوتی برای تفکر داشته باشیم، در حالی که آنها واقعاً دو روی یک سکه هستند. با یک روش تجزیه و تحلیل حادثه مبتنی بر مانع، میتوانید به راحتی به موانع در ارزیابی ریسک موجود متصل شوید. این می تواند برای روند رویدادها و افزودن سناریوهای جدید حادثه به ارزیابی خطر مفید باشد.